Медицинские документы: Кузьмин Андрей Иванович

Коротко о главном (предварительно)

1. Главная причина рвоты, по документам, неврологическая, а не только желудочная. Положили с обострением хронического панкреатита. Но МРТ головного мозга 26.10 показало, что рвота и шаткость, скорее всего, связаны с давней опухолью слухового нерва (вестибулярной шванномой) и её последствиями. Шваннома по своей природе доброкачественная.
2. На МРТ 26.10 нашли три важные вещи: (а) в области прошлой операции есть ткань, которая накапливает контраст, это может быть остаток опухоли или её продолженный рост; (б) внутренняя гидроцефалия, то есть расширение желудочков мозга из-за нарушенного оттока жидкости; (в) участок в верхнем шейном отделе спинного мозга (C1–C2), который рентгенолог считает наиболее вероятно очагом ишемии, то есть нарушения кровоснабжения.
3. Нейрохирург 28.10: экстренная операция сейчас не нужна. Рекомендовано МРТ шейного отдела с контрастом и плановая консультация нейрохирурга в РНХИ им. Поленова, где оперировали раньше.
4. Выписан 29.10 с улучшением, состояние удовлетворительное. Сам себя обслуживает, ходит, мышление и память в порядке. Но есть шаткость, и при повороте головы вправо может упасть.
5. Больничный продлён, явка на приём 30.10.2026.

Что сделать

1. Найти и сфотографировать 5-ю страницу неврологической выписки (там рекомендации и лекарства при выписке).
2. Записаться на МРТ шейного отдела с контрастом.
3. Записаться на консультацию нейрохирурга в РНХИ им. Поленова, взять все МРТ (диски, если есть) и выписки.
4. Пока шаткость сохраняется, беречь от падений: убрать коврики, помнить, что резкий поворот головы вправо опасен.

Хронология

Диагнозы, как они записаны в документах

Основной (по неврологической выписке)

• D33.1. Объёмное образование IV желудочка с синдромом гидроцефалии и эпизодами позиционной рвоты (рвота и головокружение при смене положения головы, симптом Брунса).
• Состояние после хирургического и радиохирургического лечения рецидивирующей шванномы VIII нерва слева (2013, 2017 гамма-нож, 2024).
• Нейрохирург дополнительно указал очаг сосудистой миелопатии в верхнешейном отделе спинного мозга. В гастро-выписке: «конкурирующий диагноз: G95.1, спинальный инсульт C1–C2».

Сопутствующие

• K86.1. Хронический панкреатит (поступил с обострением).
• K91.5. Постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди.
• K29.6. Хронический гастрит с забросом желчи в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс), неэрозивный рефлюкс-эзофагит, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• I11.9. Гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты и её ветвей, атеросклероз сосудов мозга (I67.8).
• Глаза: справа гипертоническая ангиопатия сетчатки, искусственный хрусталик. Слева бельмо роговицы, частичное опущение века, выворот нижнего века, глаз не до конца закрывается (последствия пареза лицевого нерва), начальная катаракта.
• Варикоз вен ног, хронический геморрой, перелом правой ключицы в 2023 г.

Обследования

МРТ головного мозга с контрастом (26.10), ключевое

• Шейный отдел спинного мозга на уровне C1–C2 утолщён, в правой половине участок около 33×12 мм: «наиболее вероятно, очаг ишемии спинного мозга».
• Внутренняя гидроцефалия (индекс Эванса 0,32). Вероятная причина: нарушен отток спинномозговой жидкости из-за утолщения спинного мозга.
• В зоне прошлой операции слева мягкотканое образование, накапливающее контраст: «остаточная опухолевая ткань / продолженный рост».
• Арахноидальная киста задней черепной ямки слева (64×25 мм), киста правой гайморовой пазухи.
• Рекомендация рентгенолога: невролог и нейрохирург в неотложном порядке (сделано 26–28.10).

МРТ живота и МРХПГ (16.10): желчный пузырь удалён. Протоки не расширены, камней нет. Поджелудочная с диффузными изменениями (участки жировой перестройки). Печень и селезёнка в норме.

ФГДС: рефлюкс-эзофагит, признаки грыжи пищеводного отверстия, катаральный гастродуоденит, много желчи в желудке. В шейном отделе пищевода «inlet patch», врождённый островок желудочной слизистой, обычно безобидный.

УЗИ живота (09.10): диффузные изменения печени и поджелудочной.

ЭКГ (27.10): синусовый ритм 61/мин. Межпредсердная блокада 1 ст., признаки утолщения стенки левого желудочка (часто при гипертонии).

Неврологический осмотр (27.10): сознание ясное, лёгкая нечёткость речи (дизартрия), слабость мимических мышц слева, глухота слева. Двусторонний симптом Бабинского. Неустойчив в позе Ромберга. Шкала Рэнкина 3 (умеренные ограничения, ходит сам). Индекс Бартела 100 (в быту самостоятелен). ЛФК: ходит сам, но при повороте головы вправо резко теряет равновесие, вплоть до падения. Нейропсихолог: нарушений памяти и мышления нет. Окулист: острой патологии нет, отёка диска зрительного нерва справа нет.

Лечение и назначения

Из гастроэнтерологии (26.10)

Режим: после еды 30 минут не ложиться; спать с поднятым изголовьем около 45 градусов или на подушке-клине; не носить тугие пояса, не наклоняться после еды; ужин за 2 часа до сна; не есть жирное, жареное, копчёное, маринованное, не пить газированное.

От невролога (21.10): Бетагистин 24 мг, 2 р/д, 2 месяца (от головокружения). Винпоцетин капельно, 5 раз (курс, видимо, проведён в больнице).

От окулиста (13.10): в левый глаз постоянно Корнерегель 3 р/д и искусственная слеза 4–6 р/д. Осмотр у окулиста не реже раза в год.

От нейрохирурга и неврологии (28–29.10): МРТ шейного отдела позвоночника с контрастом; плановая консультация нейрохирурга в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Остальные рекомендации, скорее всего, на ненайденной 5-й странице неврологической выписки.

Анализы

• Билирубин за госпитализацию снизился вдвое, но ещё выше нормы.
• Печёночные ферменты, почки, кровь в целом в норме.
• «Хороший» холестерин (ЛПВП) 0,92, ниже нормы. Общий холестерин и ЛПНП в норме.
• Свёртываемость в норме. Гепатиты B и C, сифилис не обнаружены. Анализы мочи в норме.

Вопросы врачам

1. Насколько срочно нужны МРТ шеи и РНХИ? Есть ли признаки, при которых надо сразу вызывать скорую?
2. Что лечить при очаге в спинном мозге: нужны ли препараты для сосудов, разжижение крови, контроль давления?
3. Как наблюдать гидроцефалию и рост ткани в зоне операции?
4. Почему повышен билирубин и когда его пересдать?
5. Какие лекарства продолжать после неврологии и не конфликтуют ли они с гастро-назначениями?

Какие документы есть

Сканы в PDF

• Все документы одним файлом (16 МБ)
• Анализы 16.09–27.10 (5,7 МБ)
• Обследования: МРТ, ФГДС, ЭКГ (1,5 МБ)
• Выписка из гастроэнтерологии, 26.10 (5,7 МБ)
• Выписка из неврологии, 29.10 (3 МБ)
• Больничный лист (0,5 МБ)